健康社工服务

服务对象

身体功能障碍与慢病群体：存在就诊出行困难、缺乏家庭照顾支持、慢病自我管理能力不足、情绪困扰或社会孤立风险的独居/双老弱能长者、残障人士、行动不便患者及慢性病患者。

精神障碍群体：全年龄段精神障碍患者。

服务周期

慢病个案管理：3—6个月（可根据需要延长至12个月）。

精神康复服务：12个月/期。

"医路直通车"陪诊服务：单次服务（每次就诊全程约2—4小时）。

核心产品

医社联动与社区健康管理：核心涵盖公益陪诊、慢病管理和健康宣教三大板块。"医路直通车"提供从居家到医院的"多对一"全程公益陪诊，包含代叫车、代预约、全程陪伴就诊及用药指导；慢病管理形成"社工入户监测—科室反馈指导—患者自我管理"闭环，定期跟进服药与健康情况；健康宣教联动社区卫生服务中心、长者饭堂等基层阵地，开展慢病防治知识讲座。

精神康复者个案跟进：由社工及心理咨询师组成专业团队，通过分层分类的个案辅导（重点对象约1—2次/月，稳定对象2次/年）、团体辅导、互助联谊及社区宣传活动，提升精神康复者的病识感与社会功能。建立"社区精防医生+社区+公安+社工+医院"多方联动机制，为康复者及家属提供系统支援，促进社区精神健康理念推广及公众接纳。

预期成效

就医便利与依从性提升：困难患者陪诊服务覆盖率≥90%，就医出行时间成本降低≥60%；慢病患者血糖/血压自我监测依从性提升≥50%。

精神康复与社会功能：80%服务对象病识感与社会功能得到维持或提升；80%服务对象社会支持得到提升；100%服务对象得到有效支援。

服务覆盖与满意度：年度服务人次≥500人次；服务对象综合满意度≥95%。

社区倡导与队伍建设：培育复元大使等同伴支持力量，开展多场社区宣传与互助联谊，有效减少公众对精神疾病的误解与抗拒感。

参考价格

医社联动及社区健康管理服务：25万—30万元/年（适用于老龄化程度高、困难长者较多的镇街医院）；单次陪诊服务150元/次（含志愿者补贴及交通）。

精神康复者个案跟进服务：10万元/年（含专职及兼职社工，约服务80—100名对象/年）。

供应机构名录（排名不分先后）